一、姓名 *

二、身分證字號 *

三、出生年月日 *

四、聯絡電話 *

五、電子郵件 *

六、通訊地址(帳單寄送地址)/新入會者必填

七、辦理項目 *
本人入會加保(續填第八欄) 本人退會退保(續填第九欄) 調整投保薪資(本月申請次月生效) 眷屬異動(請於十五欄位填寫資料)

八、投保項目
勞健保加保(含職災保險) 僅職災保險及健保(已領取老年給付) 僅加健保(退休人員)

九、退保項目
勞健保退保(含職災保險) 僅退勞保(勞保有重複投保) 僅退健保(健保有重複投保)

十、投保薪資(填報後由勞保局審核) 27470 27600 28800 30300 34800 36300 38200 40100 42000 43900 45800

十一、生效日(不可追溯) *

十二、續期繳費/新入會者必填
月繳 季繳 半年繳 年繳 銀行自動扣款季繳(須另填授權書) 信用卡季繳(LINE電子帳單)-相關注意事項另行通知

十三、繳費通知方式/新入會者必填
紙本通知 LINE電子帳單 Email電子帳單

十四、所屬保險公司/新入會者必填

十五、眷屬資料/姓名、生日、身分證字號(無眷屬免填此欄)

申請者聲明 *
以上資訊均為本人填寫。申請加保者聲明：本人確實從事保險行業(業務員或行政助理)，且本人目前屬可工作狀態，非住院或出國中，如有不實願負相關責任。